Приказ от 21 марта 2003 года n 109 о совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в российской федерации (с изменениями на 29 октября 2009 года)

Как определить лекарственную чувствительность возбудителя туберкулеза легочной формы

В приказе 951 (положение туберкулез) написано, что во время проведения диагностических мероприятий врачу требуется обязательно установить чувствительность палочки Коха к определенным видам лекарственных средств, которые используют для борьбы с заболеванием. Если этого не сделать, неправильное лечение принесет вред здоровью больного, а это чревато негативными последствиями для состояния организма.

Поправка в приказе 951 по туберкулезу содержит информацию, что для определения чувствительности бактерии следует применять фенотипические способы исследования, которые проводятся при помощи препаратов для лечения легочного туберкулеза.

К таким диагностическим методам относится:

• метод проведения концентрации бактерий вместе с противотуберкулезными лекарственными составами;
• пропорциональный метод, проводимый в жидкой среде, при котором происходит активный рост бактерии;
• метод, при котором применяется реактив Грисса, проводимый в плотной среде с доступностью питания микроорганизма;
• определение ингибирующих концентраций в минимальном количестве.

Важно заметить, что проведение определения чувствительности в жидкой и плотной среде различно. В первом случае происходит выявление чувствительности некоторых лекарственных составов и компонентов, которые присутствуют в противотуберкулезных препаратах

Это Этамбутол, Амикацин, Изониазид и так далее. Во втором случае определение проводится на всех компонентах, присутствующих в составе медикаментов. Это Офлоксацин, Канамицин, Этамбутол и другие.

Соблюдение приказа 951 по туберкулезу обязательно для всех медицинских учреждений, иначе положительной динамики лечения больной не сможет добиться.

Основные пункты нормативного документа, касающиеся мер по снижению уровня заболеваемости

Данный пункт документа освещает:

• основные принципы организации системы централизованного контроля (СЦК) – унификацию и дифференциацию обнаружения, диагностики и терапии туберкулёза;
• преимущества СЦК – возможность значительного улучшения качественных показателей работы медперсонала и постоянное повышение уровня квалификации врачей и медсестёр;
• основные направления и принципы организации работы на всех региональных уровнях.

Данная Инструкция посвящена рассмотрению следующих вопросов:

1. Многоуровневого контроля за больными с различными формами и стадиями патологического процесса.
2. Организации медицинского сопровождения разных контингентов больных.
3. Осуществления терапевтических мероприятий для пациентов с хронической стадией патологии.
4. Правил оформления и выдачидокументов о смерти.

Приложение номер два рассматривает особенности классификации клинических форм туберкулёза.

Основными принципами, на которых построена данная система разделения патологии на классы являются:

• характеристики протекания патологического процесса – место локализации очагов поражения, их обширность и распространённость;
• стадия заболевания;
• наличие или отсутствие выделения микроорганизмов возбудителя в окружающую среду.

Данная инструкция подробно описывает клинические признаки и картину туберкулёзного процесса различных форм и локализаций.

Согласно принятой классификации заболевание разделяют:

1. По расположению очагов – туберкулёз дыхательных органов (лёгких, внутригрудных лимфатических узлов, бронхиального дерева и трахеи), а также туберкулёзное поражение прочих органов (мозговых оболочек, мочевыводящих путей, костей и позвоночника, кишечника, глаз и другие).Также даётся характеристика распространения поражения по сегментам и долям лёгкого либо отделам другого органа.
2. По стадии протекания патологии – инфильтрация, распад, обсеменение, рассасывание, уплотнение, обызвествление, рубцевание.
3. Распространение туберкулёзной палочки в окружающую среду – (выделение есть МБТ+) и (выделения нет МБТ-).

Данная Инструкция также освещает возможные осложнения туберкулёза и изменения в тканях поражённых органов после излечения болезни.

В данном приложении содержатся подробные разъяснения, касающиеся корректных формулировок при составлении диагноза для пациентов, больных туберкулёзом.

Приказ 109 от 21.03.2003 по туберкулезу

В качестве нормативной базы для данного приказа используется Закон ФЗ 77 от 18.06.2001.

Приказ 109 по туберкулезу признает туберкулез опаснейшим заболеванием, отличающимся склонностью к повсеместному распространению и быстрому приобретению резистентности к применяемым лекарственным средствам. В связи с этим, болезнь представляет высокий уровень социальной опасности и требует разработки и внедрения экстренных мер профилактики, диагностики и т.д.

Данный приказ включает в себя подробные инструкции, касающиеся:

• централизированного и повсеместного контроля над оказанием диспансерного наблюдения за пациентами;
• классификации заболевания;
• применения туберкулиновых проб и порядка проведения вакцинирования и ревакцинирования вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М (прививка от туберкулеза);
• организации деятельности стационаров и лабораторий;
• организацию противоэпидемических мероприятий;
• контроль деятельности консультативных и диагностических центров и т.д.

Специфика противотуберкулезной помощи

Согласно действующим законам, граждане, страдающие от туберкулеза легких, могут получить не только медицинскую поддержку. Поскольку здравоохранение — важнейшая государственная отрасль, также существует необходимость проведения социальных мероприятий, препятствующих распространению инфекции (борьба с низким уровнем жизни, проживанием в ненадлежащих условиях, отсутствием полноценного питания).

Граждане, получающие полноценное лечение, могут требовать соблюдение врачебной тайны и закрепление рабочего места за собой на время терапии (иногда ее срок может превышать год). Если назначается применение дорогих лекарств, препараты должны предоставляться бесплатно. Если человек с открытой формой болезни живет в общежитии, правительство обязано предоставить отдельное жилье (на бесплатной основе), чтобы предотвратить вспышку заболевания.

Действующий порядок предписывает, что санитарная помощь может осуществляться:

1. В условиях стационара.
2. В специализированных санаториях.
3. Амбулаторный режим.

Проводить интенсивную терапию можно только в условиях стационара, именно такая форма лечения признана наиболее действенной.

Туберкулез и курение

Одним из важнейших контролируемых факторов риска развития туберкулеза является курение. Согласно статистике, более семидесяти процентов пациентов с туберкулезом — курильщики.

Это связано с тем, что никотин повреждает эпителий бронхов, а также снижает местный иммунитет, участвующий в быстром уничтожении микобактерий туберкулеза.

Следует отметить, что курение не только увеличивает риск заболеть туберкулезом, но также и значительно утяжеляет течение заболевания. Пациентам с туберкулезом категорически противопоказано курение, так как оно ускоряет деструктивные процессы в легких и ухудшает прогноз на выздоровление.

Инструкция по применению туберкулиновых проб

специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом2 медсестры и врачглавным врачом поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективахМетодическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач-педиатр противотуберкулезного диспансера (кабинетавсе профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Мантуфиксируют в учетной форме N 063/у, в медицинской карте ребенка (форма N 026/у) и в истории развития ребенка (форма N 112/у)в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у)Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма N 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка — в средние специальные учебные заведения (ПТУ, техникумы, училища), в ВУЗдолжно охватываться 90-95%перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ееПротивопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностикиперед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотртуберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививокпосле проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.всем вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и подросткам ежегодноне привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности при сохранении медицинских противопоказаний, пробу Манту ставят 2 раза в год,начиная с 6-месячногонаправлять к фтизиатру следующих детей:направляемые к фтизиатру, должны иметь при себе сведения:При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсивность реакций на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные нарушения в методике ее проведения: применение нестандартного и некачественного инструментария, погрешности в технике постановки и чтения результатов пробы Манту, нарушение режима транспортирования и хранения туберкулина.Инфицированными МБТ следует считать лицVI группе«0» группе с повторной туберкулинодиагностикой через 3 месяцаДиагностические мероприятия при постановке ребенка на учет в диспансерную группу включают:С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в декретированных возрастных группах — 7 лет (0-1 классы средней школы) и 14 лет (8-9 классы).Ревакцинацию проводят не инфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, с отрицательной реакцией на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.     

VI. Индивидуальная туберкулинодиагностика

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием сухого очищенного туберкулина можно проводить только в противотуберкулезных диспансерах, туберкулезных стационарах и санаториях.Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:Применение туберкулиновой пробы в группах риска заболевания туберкулезомVI Б группе

Как и с какого возраста проводят флюорографию у детей

Регламент проведения флюроографии у детей прописан департаментом Министерства здравоохранения в одном конкретном документе – «Санитарные правила и нормы» (СанПиН, п. 7.21. VII раздел). Именно этот документ регламентирует, с какого возраста можно делать флюорографию  ребенку  в России: она показана начиная с 15-летнего возраста.

Другой вопрос касается обзорной рентгенографии органов грудной клетки (ОГК). По показаниям этот метод исследования может проводиться с года. Например, в случае подозрения участковым педиатром пневмонии у ребенка он может направить пациента на рентген ОГК.

Ограничений по кратности проведения рентгена ОГК нет, так как все дети болеют по-разному. Ниже описано влияние рентгеновского облучения на организм и годовые допустимые нормы воздействия.

Таким образом, как часто можно делать флюорографию ребенку, зависит и от его возраста, и от обстоятельств. С 15 до 18 лет флюорография проводится не чаще одного раза в год. После совершеннолетия правило остается тем же. В нормативных документах четко прописано, что заключение после проведения флюорографии действительно один календарный год. Нет смысла облучать организм чаще.

Почему детям не проводят флюорографию

Главная цель флюорографии – раннее выявление туберкулеза и новообразований в легких. Выявление туберкулеза у детей проводится другим методом – туберкулиновой пробой, которая более известна как реакция Манту. Этот иммунологический тест помогает определить специфическую реакцию на введенный туберкулин (выделенный антиген микобактерии). Это и является скринингом обнаружения туберкулеза у детей.

Проведение реакции Манту также регулирует и то, со скольких лет проходят флюорографию подростки. Если ежегодная туберкулиновая проба стабильно не показывает наличие реакции на туберкулин, то ее прекращают проводить в возрасте 14 или 15 лет. Именно с 15 лет, согласно законодательству, разрешается проводить флюорографию подросткам. Эти два скрининга взаимосвязаны и позволяют комплексно подойти к проблеме туберкулеза в стране.

Следующий момент – делают ли флюорографию детям с целью выявления новообразований в легких. Новообразования в легких характерны для взрослых, которые взаимодействуют с канцерогенными веществами – табак, радон, асбест, пылевые частицы. У детей новообразования в легких встречаются крайне редко, имеют характерную клинику, при которой лечащий доктор назначит четкий метод диагностики.

Далее важно понимать, с какого возраста обязательна флюорография. Обязательной она является для тех, кто в силу своей профессии часто контактирует со множеством других людей: учитель, врач, официант

Перед трудоустройством часто просят пройти медкомиссию, куда включена и флюорография. Без заключения медицинской комиссии человека могут попросту не взять на работу.

Что касается детей, то они также проходят ежегодно осмотры в поликлинике, где в рамках которых проводят флюорографию. А разрешено это с 15 лет, и только на добровольной основе.

Основные положения приказа

Как следует из Приказа № 109, снижение заболеваемости населения может быть обеспечено следующими мерами.

1. Сбором и анализом информации об эпидемиологическом состоянии по туберкулезу.

Для обеспечения информированности о процессах и ситуациях утверждены следующие инструкции:

• 1.1. регламентирующая централизованный контроль диспансеризации больных туберкулезом;
• 1.2. посвященная классификации туберкулеза по ряду признаков;
• 1.3. определяющая порядок и содержание статистического учета эпидемиологического состояния по туберкулезу.

1. Диспансеризацией и ранней диагностикой.

Данные меры призваны обеспечить снижение уровня распространения опасного заболевания. Они обеспечиваются следующими нормативами инструктивного характера:

• 1.4. регламентирующие использование туберкулиновых проб;
• 1.5. определяющие порядок и содержание вакцинаций;
• 1.7. регламентирующие процесс диспансеризации и работу организаций, занимающихся диспансеризацией;
• 1.12. определяющие действия в центрах эпидемий;
• 1.13. регламентирующие работу центров, занимающихся консультацией, диагностикой и реабилитацией детей, страдающих туберкулезом в различных его проявлениях или принадлежащих к группам риска.

1. Организацией лечения и обследования.

Данная группа мер направлена на полное излечение, снижение остроты патологического процесса и минимизации летальных исходов. Данный блок мер обеспечивается следующими инструкциями и положениями:

• 1.6. посвященными проблеме применения химиотерапии в противотуберкулезных мероприятиях;
• 1.8. определяющими характер работы дневного стационара в специализированных организациях;
• 1.9. регламентирующими работу лабораторий, занимающихся бактериологическими исследованиями в области туберкулеза;
• 1.10. унифицирующими методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий в условиях специализированных лечебных и профилактических организаций;
• 1.11. как и предыдущий документ, данная инструкция посвящена унификации методов лабораторной диагностики, но уже в области определения туберкулеза и способов его лечения.

В 2009 году Минздравсоцразвития России издал приказ № 855, согласно которому в приказ № 109 были внесены изменения. Поправки касались приложения № 4, которое содержит инструкцию, регламентирующую применение туберкулиновых проб. Эта инструкция была дополнена подробными рекомендациями по использованию специального туберкулезного аллергена для диагностики туберкулеза с помощью внутрикожного введения стандартного раствора. Данные рекомендации содержат описание препарата, характер его применения и порядок действий при положительной или отрицательной реакции на введение этого препарата.

Таким образом, приказ № 109 от 2003 года, поздние его дополнения и вся нормативная база РФ определяют комплекс мер по снижению степени опасности туберкулеза для граждан страны и призваны сохранить их жизнь и здоровье.

Туберкулез является заразным заболеванием, передающимся преимущественно воздушно-капельным путем. Во время разговора или кашля больной открытой формой туберкулеза способен выделять огромное количество микобактерий туберкулеза. Для заражения туберкулезом достаточно вдохнуть незначительное количество бактерий.

Однако, после контакта с больным вероятность именно заболеть туберкулезом, достаточно низкая. У большинства людей при попадании в организм микобактерий туберкулеза развивается тубинфицированность. Такие пациенты не заразны и не считаются больными туберкулезом. У них не возникает специфических изменений в легких и отсутствуют симптомы заболевания. Через некоторое время после попадания в организм микобактерий формируется иммунитет — достаточный, чтобы сдерживать развитие заболеваний на протяжении всей жизни.

Однако при наличии факторов риска (сахарный диабет, ВИЧ, вторичные иммунодефициты, тяжелые сердечно-сосудистые патологии, авитаминозы, истощение, возраст старше 60-ти лет, хронические обструктивные заболевания легких, длительный стаж курения и т.д.) заболевание может перейти в активную форму.

Важность социального фактора (образ и качество жизни) подчеркивал еще Р.Кох, открывший возбудителя туберкулеза в 1882-м году. За это открытие он был удостоен Нобелевской премии

А через сто лет после этого (1992 год), двадцать четвертое марта было решено обозначить в календаре как Всемирный день борьбы с туберкулезом.

На данный момент, во многих странах до сих пор наблюдается достаточно напряженная ситуация по заболеваемости туберкулезом. Важную роль в улучшении эпидемической ситуации играет профилактика туберкулеза и организация максимально раннего выявления больных туберкулезом.

О прививке от туберкулеза новорожденным

Противотуберкулезная вакцина была разработана в 1919-м году Кальметтом и Гереном. Ее массовое использование помогло значительно снизить уровень заболеваемости среди детей.

На данный момент, вакцинация БЦЖ является обязательной в шестидесяти четырех странах и рекомендованной в 118-ти.

Вакцинация против туберкулеза в России проводится препаратами БЦЖ и БЦЖ-М согласно Национальному календарю профпрививок.

Проведение вакцинации проводится только после осмотра ребенка врачом и при полном отсутствии противопоказаний.

Статья подготовлена врачом-инфекционистом Черненко А .Л.

Как не заразиться туберкулезом при контакте с больным

Вероятность попадания в организм микобактерий при контакте с больным открытыми формами туберкулеза достаточно высока. Однако у большинства людей собственного иммунитета достаточно, чтобы сдерживать развитие заболевания. То есть, контакт с больным не означает стопроцентную вероятность заболеть туберкулезом.

Риск заражения возрастает при:

• длительных и постоянных контактах с больным открытой формой заболевания;
• наличии иммунодефицитных состояний;
• тяжелых сопутствующих заболеваниях (сахарный диабет, сердечно-сосудистые патологии, злокачественные новообразования и т.д.), истощения и т.д.;
• беременности (увеличенная нагрузка на организм делает его более восприимчивым к инфекциям);
• проживании в квартире, где ранее жил больной открытой формой туберкулеза (палочка Коха может сохранять активность до трех месяцев, сохраняясь в пыли, на предметах и т.д.);
• нахождении в местах лишения свободы или контакте с находящимися там людьми и т.д.

Для беременных женщин, контакт с больным туберкулезом не является показанием к прерыванию беременности. Специфическая химиопрофилактика, как правило, откладывается на послеродовой период. Если контакт с больным произошел на этапе планирования беременности, рекомендовано ее отложить до окончания обследования и пройти курс специфической профилактики.

Для снижения риска инфицирования рекомендовано вести здоровый образ жизни, отказаться от курения, правильно и полноценно питаться, заниматься спортом, регулярно проходить профилактические осмотры.

По показаниям, пациентам из группы риска по инфицированию туберкулезом (чаще всего, иммунодефицитным больным) назначается специфическая химиопрофилактика туберкулеза (прием одного-двух противотуберкулезных средств в минимальной дозировке).

Контактные лица ставятся на учет к фтизиатру для исключения наличия у них открытых форм туберкулеза. При исключении данного диагноза они считаются не заразными и могут посещать работу, учебные заведения и т.д., даже если в дальнейшем получают профилактическую химиопрофилактику.

Лица с закрытой формой туберкулеза не заразны и не представляют эпидемической опасности.

ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ЦЕНТРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ (СЕМЕЙНОЙ) ПРАКТИКИ

1. Врачебный персонал:

1.1. Должности врачей общей практики (семейных врачей) для оказания медико-санитарной помощи прикрепленному населению и диспансерного наблюдения устанавливаются из расчета:

— 1 должность на 1500 взрослого населения;

— 1 должность на 1200 взрослого и детского населения.

1.2. 1 должность врача-методиста устанавливается при наличии не менее 8 должностей врачей общей практики (семейных врачей).

1.3. Должность заведующего отделением — врача общей практики (семейного врача) устанавливается:

— при числе от 4 до 6 должностей врачей общей практики (семейных врачей) — вместо 0,5 должности врача общей практики (семейного врача);

— при числе более 6 должностей врачей общей практики (семейных врачей) — сверх указанных должностей.

2. Средний медицинский персонал:

2.1. Должность медицинской сестры врача общей практики устанавливается из расчета 2 должности на каждую предусмотренную пунктом 1.1 должность врача.

2.2. Должность помощника врача общей практики (семейного врача) устанавливается из расчета 1 должность на каждую предусмотренную пунктом 1.1 должность врача.

2.3. Должность лаборанта (фельдшера-лаборанта, медицинского лабораторного техника, медицинского технолога) устанавливается 1 должность на «Центр».

2.4. Должность медицинского статистика устанавливается из расчета 1 должность на «Центр».

2.5. Должность медицинского регистратора устанавливается из расчета одна должность на 4 должности врачей, предусмотренные пунктом 1.1.

2.6. Должность старшей медицинской сестры устанавливается соответственно должности заведующего отделением.

3. Младший медицинский персонал:

3.3. Должность санитарки устанавливается из расчета одна должность на 2 должности врачей, предусмотренные пунктом 1.1.

3.4. Должность сестры-хозяйки устанавливается 1 должность на «Центр».

4. Должности служащих и профессии рабочих:

4.1. Должности служащих и профессии рабочих устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами служащих и профессий рабочих.

Примечания.

1. Численность населения, в зависимости от которой рассчитываются отдельные должности медицинского персонала по настоящим штатным нормативам, определяется по данным статистических органов.

При этом к взрослому населению относятся лица в возрасте 18 лет и старше, к детскому — лица в возрасте до 18 лет включительно (17 лет 11 месяцев 29 дней).

Численность прикрепленных к «Центру» контингентов для оказания соответствующих видов помощи исключается при расчете должностей медицинского персонала по этим разделам работы других лечебно-профилактических учреждений.

2. В зависимости от социально-демографического состава обслуживаемого населения при необходимости для работы в «Центрах» могут привлекаться другие врачи-специалисты, а также социальные работники.

3. В штатные расписания «Центров» могут вводиться только целые, 0,25, 0,5 или 0,75 должности.

Округление производится по одноименным должностям в следующем порядке:

— итоговые цифры менее 0,13 отбрасываются;

— цифры 0,13 — 0,37 округляются до 0,25;

— цифры 0,38 — 0,62 округляются до 0,5;

— цифры 0,63 — 0,87 округляются до 0,75;

— свыше 0,87 округляются до 1.

Приложение N 2 к Приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. N 112

Вакцинация населения – необходимая мера по борьбе с заболеванием

В данном подпункте приказа рассмотрены:

• требования к проведению вакцинации новорождённых;
• особенности применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М;
• правила и техника проведения прививок;
• оценка реакции организма;
• возможные осложнения после введения вакцины БЦЖ И БЦЖ-М;
• алгоритм обследования ребёнка после вакцинации;
• методы лечения поствакцинальных осложнений;
• механизм проведения вакцинации новорожденных и его особенности;
• правила составления плана БЦЖ-прививок и контроль заего выполнением.

К данной инструкции прилагается образец документа карты пациента с осложнением после проведения иммунизации.