Множественная лекарственная устойчивость при туберкулезе

Содержание:

Часто задаваемые вопросы

Каким образом чувствительный к лекарствам ТБ становится лекарственно устойчивым?

Устойчивость к лекарствам возникает при неправильном применении антибиотиков во время химиотерапии пациентов с чувствительным к лекарствам ТБ. Такое неправильное применение является результатом ряда действий, включая назначение медицинскими работниками ненадлежащих схем лечения и неспособность обеспечить соблюдение пациентом полного курса лечения. Устойчивость к лекарствам возникает в основном в районах с плохими программами борьбы с ТБ.

Что такое туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)?

МЛУ-ТБ — это специфичная форма устойчивого к лекарствам ТБ, возникающая в результате устойчивости бацилл по крайней мере к изониазиду и рифамицину — двум самым сильным противотуберкулезным лекарственным препаратам.

Какая разница между ведением больных с устойчивым и чувствительным к лекарствам ТБ?

В районах с минимальным числом или с отсутствием случаев МЛУ-ТБ в результате применения ДОТС показатель эффективности лечения достигает 95%, что является достаточным для резкого сокращения бремени ТБ и в то же время предотвращения возникновения устойчивого к лекарствам ТБ. Однако эффективная стратегия ведения устойчивого к лекарствам ТБ пока еще находится на экспериментальной стадии. Если чувствительный к лекарствам ТБ может быть вылечен в течение шести месяцев, то некоторые формы устойчивого к лекарствам ТБ (такие как МЛУ-ТБ) требуют экстенсивной химиотерапии (лекарствами, которые имеют больше побочных эффектов) в течение до двух лет.

Как мы можем измерить распространенность МЛУ-ТБ в мире?

В 1994 г. Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких и другие партнеры начали осуществление Глобального проекта по эпиднадзору за устойчивостью к лекарственным средствам для стандартизации взятия образцов и лабораторных методов, используемых для измерения распространенности лекарственно-устойчивого ТБ. Сегодня эпиднадзор осуществляется в районах, в которых происходит почти половина всех случаев ТБ в мире.

Представляют ли ТБ и лекарственно-устойчивый ТБ реальную опасность для каждого человека?

В настоящее время из всех инфекционных заболеваний ТБ является второй самой распространенной причиной смертности взрослых, вызывая приблизительно 1,7 миллиона случаев смерти во всем мире ежегодно. По оценкам ВОЗ, одна треть населения в мире инфицированы бациллой туберкулеза. Предпринятый ВОЗ и МСБТБ Глобальный проект по эпиднадзору за устойчивостью к лекарственным средствам выявил случаи МЛУ-ТБ (распространенность среди новых случаев ТБ > 4%) в Восточной Европе, Латинской Америке, Африке и Азии.

Учитывая растущую тенденцию к глобализации, транснациональной миграции и туризму, все страны подвергаются опасности вспышек МЛУ-ТБ.

Как ВОЗ решает проблему устойчивости к лекарственным препаратам?

В 1998 г. ВОЗ и ряд партнеров во всем мире начали разрабатывать стратегию ведения МЛУ-ТБ. Подход к ведению МЛУ-ТБ находится в процессе постоянного развития и испытания. Последние рекомендации по ведению лекарственно-устойчивого ТБ опубликованы в последнем обновлении Руководства ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого ТБ. В 1999 г. Партнерство «Остановить туберкулез» создало рабочую группу по МЛУ-ТБ для

  • оказания помощи в составлении политических рекомендаций для государств-членов по ведению МЛУ-ТБ на основе оценки данных об осуществимости, результативности и эффективности с точки зрения затрат, полученных пилотными проектами, осуществленными учреждениями, участвующими в Рабочей группе, или Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ);
  • координации и мониторинга осуществления сопоставимых в международных масштабах пилотных проектов по ведению МЛУ-ТБ;
  • создания системы, которая даст возможность государствам-членам ВОЗ получить доступ к высококачественным лекарствам второго ряда по сниженным ценам и в то же время предотвратить неправильное использование таких лекарств;
  • рассмотрения прогресса, достигнутого странами в ведении МЛУ-ТБ, с помощью Комитета зеленого света (КЗС); и
  • выявления ресурсов в целях финансирования и осуществления борьбы с МЛУ-ТБ, а также оказания помощи в глобальной координации этой инициативы.

Предотвращение развития патологии

Для предотвращения перехода обычного туберкулеза в устойчивый необходимо четко и добросовестно придерживаться лечебной схемы. Значительное улучшение состояния в первые месяцы терапии не является признаком уничтожения инфекции и требует продолжения приема препаратов.

Для снижения количества передачи инфекции от ее источников рекомендуется изолировать пациентов с открытой формой МЛУ и ШЛУ. Но данные меры не всегда удается применять, многие пациенты, чаще из асоциальных слоев населения, отказываются от госпитализации и терапии.

Следует стараться избегать повторного инфицирования. Если есть факторы, способствующие заражению – необходимо их устранять. Обязательными являются своевременные диагностические мероприятия, направленные на раннее выявление заболевания. Важную роль играет общественная пропаганда диагностики заболевания.

Данное заболевание является следствием безответственности, в первую очередь пациентов. Ученые совершили огромный прорыв в терапии туберкулезной инфекции. Если раньше от нее в 100% случаев умирали – сейчас удается полностью излечить больных людей.

Но если в дальнейшем количество прерываемых курсов лечения не снизится – существует огромный риск прогрессирования МЛУ и ШЛУ в обществе, вплоть до развития устойчивости бактерии ко всем существующим препаратам. В таком случае излечение данной патологии будет невозможным.

Почему туберкулезная палочка приобретает устойчивость?

Лекарственно-устойчивый туберкулез формируется тогда, когда из-за спонтанных мутаций появляются бактерии, нечувствительные к лекарству, или когда не удается поддерживать необходимую концентрацию препарата в крови. В результате гибнут не все возбудители, менее чувствительные выживают. Если применяется несколько антибиотиков, то устойчивые бактерии могут быть уничтожены ими.

При монотерапии или при неправильно подобранной схеме выжившие палочки размножаются, и их потомки наследуют свойство резистентности к данному лекарству. Невосприимчивость туберкулезной палочки закрепляется генетически. Так формируется лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза.

Формированию устойчивости способствуют некоторые клинические ситуации. Знание этих условий необходимо для предотвращения перехода заболевания в устойчивую форму:

  • недостаточная продолжительность курса лечения;
  • пропуски в приеме препаратов;
  • использование дозы лекарства, ниже рекомендованной;
  • использование некачественных лекарственных средств;
  • назначение сочетаний химиопрепаратов без проверки чувствительности к ним (если один из препаратов неэффективен, вероятность формирования резистентности к другому велика);
  • назначение нерациональных схем;
  • использование противотуберкулезных антибиотиков с широким спектром антимикробной активности (фторхинолонов) для лечения других бактериальных инфекций (например, пневмонии) с нераспознанным туберкулезом;
  • перекрестная резистентность – если появляется резистентность к одному химиопрепарату может возникнуть резистентность и к другому из того же класса.

Больные, достигая положительных результатов терапии, часто перестают адекватно оценивать серьезность ситуации и начинают пропускать прием лекарств, а то и вовсе бросают лечение. Если к этому моменту не наступило выздоровление, через некоторое время заболевание снова начинает прогрессировать, но уже в виде устойчивой формы туберкулеза. Есть и другие причины формирования устойчивости (врачебные ошибки, недочеты в организации лечебного процесса, отсутствие лекарств).

Особую значимость в появлении лекарственно устойчивого туберкулеза имеет заболеваемость в местах лишения свободы. В появлении и распространении форм туберкулеза, устойчивого к лечению, среди лиц из МЛС участвуют следующие факторы:

  • высокая скученность зараженных людей;
  • пребывание социально неадаптированных лиц с высоким уровнем заболеваемости совместно с относительно благополучными заключенными;
  • недостаточное обеспечение медикаментами;
  • отсутствие преемственности в лечении (некоторая часть туберкулезных больных не обращаются в диспансеры после освобождения и не лечится).

Эта группа людей служит постоянным источником устойчивых штаммов возбудителя. В результате, излечение вновь заразившихся больных становится все более проблематичным, растет уровень заболеваемости, количество тяжелых форм и летальных исходов.

Устойчивость к аминогликозидам

Аминогликозиды, используемые в клин. практике, могут быть инактивированы за счет одной из следующих реакций: ацетилирования, фосфорилирования или аденилирования, каждая из которых катализируется ферментами, контролируемыми генами, находящимися в составе R-плазмид (табл.)

Таблица. Ферменты, кодируемые плазмидами, модифицирующие аминогликозидные антибиотики

Ферменты, кодируемые плазмидами и модифицирующие
аминогликозидные антибиотики

Модифицируемые антибиотики

3′-0-фосфотрансфераза

Неомицин, канамицин

3″-0-фосфотрансфераза

Стрептомицин

5″-0-фосфотрансфераза

Рибостамицин

2″-0-фосфотрансфераза

Гентамицин

2″-0-аденилтрансфераза

Гентамицин, тобрамицин

4′-0-аденилтрансфераза

Амикацин, тобрамицин

З»-0-аденилтрансфераза

Стрептомицин, спектиномицин

6′-0-аденилтрансфераза

Стрептомицин

6′-N-ацетилтрансфераза

Амикацин, тобрамицин

2′-N-ацетилтрансфераза

Гентамицин, тобрамицин

3′-N-ацетилтрансфераза

Гентамицин,тобрамицин

Предполагается, что ферменты, модифицирующие аминогликозидные антибиотики, локализованы в клетке на внутренней мембране, т. к. они могут быть освобождены в среду при отмывании холодной водой бактерий, обработанных сахарозой и трис-ЭДТА. Присутствие на внутренней мембране бактерий ферментов, модифицирующих аминогликозидные антибиотики, предотвращает, вероятно, их транспорт к рибосомам, представляющим мишень действия этих антибиотиков. С другой стороны, предполагалось, что модификация аминогликозидного антибиотика приводит к его инактивации. Накапливается все больше данных о возможной роли модифицирующих ферментов в нарушении транспорта аминогликозидных антибиотиков в клетку. Действительно, имеются результаты, указывающие, что полная инактивация антибиотика под влиянием модифицирующего фермента не наступает, а вместе с тем бактерия оказывается устойчивой к его действию. Уровень устойчивости к аминогликозидным антибиотикам, обусловленный R-плазмидами (см. R-фактор), колеблется от 20 до 5000 мкг/мл.

Эти колебания определяются многими причинами. Известно, что штаммы R+-бактерий, инактивирующие стрептомицин и канамицин путем фосфорилирования, характеризуются более высоким уровнем устойчивости к этим антибиотикам, чем этот же штамм, несущий другую плазмиду и инактивирующий антибиотики путем аденилирования. Различия в уровнях устойчивости к аминогликозидным антибиотикам могут быть обусловлены разным уровнем ферментативной активности, а именно: повышение последней может быть результатом увеличения в клетке числа копий плазмиды и, следовательно, числа генов, кодирующих модифицирующий фермент. Снижение уровня устойчивости к антибиотику может возникнуть в результате нарушения процесса выражения гена, определяющего устойчивость к данному антибиотику. Это часто наблюдают при переносе R-плазмиды из бактерии одного вида в бактерию другого вида. Расшифровка биохим, механизмов инактивации антибиотиков послужила стимулом для поиска новых препаратов, устойчивых к действию известных ферментов, определяющих резистентность бактерий. Так, напр., гентамицин, тобрамицин, ливидомицин А и Б активны в отношении бактерий, устойчивых к неомнцину и канамицину. Это определяется тем, что ферменты фосфорилирования, инактивирующие неомицин и канамицин, модифицируют 3′-OH группу аминогексозы, к-рая отсутствует в молекуле гентамицина и других упомянутых антибиотиков.

Виды лекарственно устойчивого туберкулеза и их терапия

Туберкулезная палочка может приобретать резистентность к нескольким химиопрепаратам. Чем более устойчива палочка, тем сложнее подобрать схему лечения. В зависимости от того, к каким препаратам возбудитель нечувствителен, выделяется 3 формы лекарственно-устойчивого туберкулеза:

  1. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Эта форма диагностируется при устойчивости микобактерии к двум самым сильным противотуберкулезным химиопрепаратам первой линии – Изониазиду и Рифампицину, независимо от наличия или отсутствия устойчивости к другим препаратам этой группы.
  2. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ). Она диагностируется при устойчивости к Изониазиду, Рифампицину и другим препаратам – любому из фторхинолонов и любому из инъекционных антибиотиков третьей линии (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).
  3. Абсолютно устойчивый туберкулез. Этот термин не является официально признанным медицинским сообществом, но он хорошо отражает ситуацию – микобактерия резистентна ко всем химиопрепаратам, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к которым проводилось.

Кроме этого, различают первичную, когда больной изначально инфицирован устойчивой бактерией, и приобретенную устойчивость, появившуюся минимум после месяца лечения, монорезистентность (к одному из препаратов) и полирезистентность (к нескольким лекарственным средствам). Выделение туберкулеза МЛУ производится для стандартизации стратегий лечения этих больных.

Клинически эта форма болезни в момент постановки диагноза ничем не отличается, разница – в ответе на лечение. Заподозрить лекарственно-устойчивый туберкулез можно при отсутствии эффекта от терапии в течение 4–6 месяцев, при прогрессировании процесса на фоне приема лекарств, при продолжающемся бактериовыделении свыше 4 месяцев.

В идеале, тестирование на лекарственную чувствительность должно проводиться всем больным при установлении диагноза, по крайней мере, к основным химиопрепаратам. Организационно это не всегда возможно, поэтому определение чувствительности должно проводиться как минимум больным из групп риска:

  • больным, ранее получавшим лечение по поводу туберкулеза;
  • ВИЧ-инфицированным;
  • работникам медицинских учреждений;
  • пациентам, бывшим в контакте с больными устойчивыми формами или с умершим от МЛУ-ТБ;
  • больным, продолжающим выделять микобактерию после 4 месяцев лечения;
  • освободившиеся из МЛС.

Лечение больных с МЛУ–ТБ проводится в соответствии со стандартными схемами. В разработке стратегии лечения должны учитываться не только аспекты подбора препаратов и режима дозирования.

Основные принципы терапии лекарственно устойчивого туберкулеза:

  • назначается одновременно 5 химиопрепаратов с доказанной чувствительностью к выделенному штамму, а при эмпирическом лечении или при тяжелых формах поражения – и более пяти препаратов;
  • применяют максимальные дозы;
  • инъекционные антибиотики продолжают вводить еще 6 месяцев после прекращения бактериовыделения;
  • после получения отрицательного посева мокроты лечение продолжается еще 18 месяцев, общая продолжительность составляет около 2 лет;
  • прием лекарств производится под контролем медицинского персонала 6 дней в неделю 2–3 раза (в зависимости от схемы) в день;
  • обязательно получение информированного согласия на лечение;
  • учет этих больных в единой базе данных.

Количество больных туберкулезом во всем мире постоянно увеличивается, в том числе и из-за роста числа больных, инфицированных устойчивыми штаммами. Кроме того, заболеваемость туберкулезом имеет довольно выраженный социальный характер. Ему подвержены в большей степени как раз именно те люди, лечение которых сложнее контролировать. Знание этих фактов, понимание механизмов развития устойчивости и строгое следование рекомендациям, разработанным научным сообществом – инструменты, дающие надежду на обретение контроля над этой болезнью.

Хирургические методы лечения туберкулёза

Сохраняют своё значение и хирургические методы лечения туберкулёза: в запущенных случаях может оказаться полезным наложение искусственного пневмоторакса, удаление поражённого лёгкого или его доли, дренирование каверны, эмпиемы плевры и др. Однако безусловным и важнейшим действенным средством является химиотерапия — терапия противотуберкулёзными препаратами, гарантирующими бактериостатический, бактериолитический эффекты, без которых невозможно достижение излечения от туберкулёза.

К оперативному лечению при туберкулёзе лёгких относится в том числе:

  • Коллапсотерапия (лечебный пневмоторакс, лечебный пневмоперитонеум) — метод сдавливания лёгкого (оно уменьшается в объёме и не двигается). В результате может прекратиться бацилловыделение (человек перестаёт быть заразен) и прекращается деструкция лёгочной ткани.
  • Кавернэктомия, спелеотомия ( cavernotomia от лат. cavus пустой и др.-греч. tomē разрез, рассечение;  spelaeotomia от греч. др.-греч. spelaion пещера и tomē разрез, рассечение) — удаление (вскрытие) каверны.
  • Резекция лёгкого — удаление части лёгкого.
  • Лобэктомия (lobectomia от др.-греч. lobus — доля, ektomia — удаление) — удаление доли лёгкого.
  • Билобэктомия — удаление двух долей лёгкого.
  • Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего лёгкого.

Коллапсотерапия может проводится несколькими способами:

  1. Пневмоперитонеум, в брюшную полость закачивается воздух. Пузырь воздуха в полости брюшины сдавливает лёгкое, лёгкое сжимается, каверна зарастает.
  2. Пневмоторакс в полость плевры закачивается воздух.
  3. Олеоперитонеум и олеоторакс — вместо воздуха закачивается специальное масло[источник не указан 3227 дней].

Дополнительные хирургические методы лечения

В начале XXI века в России был разработан и вошёл в практику новый способ лечения, применяемый совместно с химиотерапией — клапанная бронхоблокация. Этот метод эффективен в целом ряде случаев осложнённого туберкулеза, в том числе: множественная лекарственная устойчивость, кровотечение и др.

Метод бронхоблокации особенно эффективен в случаях, когда каверна имеет толстые стенки, не уменьшается в процессе лечения или динамика уменьшения недостаточна. Ранее в таких случаях единственным вариантом лечения была операция на лёгком. С появлением метода бронхоблокации стало возможным полное излечение таких каверн с менее травматичным для пациента медицинским вмешательством.

Метод клапанной бронхоблокации не получил пока широкого распространения в связи с достаточно сложной техникой выполнения и необходимостью специализированного оборудования и материалов. Кроме того, использование метода значительно повышает частоту гнойно-септических осложнений и не во всех случаях приводит к эффективной остановке кровотечения. Данный метод является вспомогательным, так как он не может полноценно заменить хирургическое лечение и неэффективен при отсутствии химиотерапии.

Как правильно использовать препараты?

Когда речь заходит о химиотерапии при туберкулезе, люди, несведущие в медицине, часто путают ее с химиопрофилактикой. Это два разных способа борьбы с одним недугом.

Химиопрофилактика применяется для того, чтобы болезнь не возникла, а химиотерапия осуществляется, когда заражение заболеванием уже произошло.

В обоих случаях пациентам назначается прием противотуберкулезных препаратов. Химиопрофилактика туберкулеза признана одним из наиболее эффективных методов противодействия распространению недугу.

Химиотерапия туберкулеза может назначаться тем детям и взрослым, у кого выявлены микобактерии, вызывающие недуг, но при этом проба Манту показала отрицательную реакцию организма на введенный туберкулин. Химиопрофилактика туберкулеза длится 3-6 месяцев, подбор препаратов для нее осуществляется в строго индивидуальном порядке. Сегодня существует два вида химиопрофилактики:

Второй вид профилактики заболевания необходим людям, у которых зафиксировано инфицирование организма микобактериями (при этом реакция Манту дала положительный результат на вводимый туберкулин), и тем, кто уже болел туберкулезом.

Химиотерапия туберкулеза в России строится на соблюдении ряда медицинских принципов:

  • непрерывность;
  • комплексность;
  • адекватность;
  • контроль.

Предусмотрены варианты лечения людей, на чей организм не оказывают необходимого воздействия противотуберкулезные препараты. В подобных случаях врачи назначают резервные противотуберкулезные средства с соблюдением перечисленных правил. При любом виде туберкулеза недопустимо прерывание курса лечения недуга. Терапия заболевания осуществляется комплексно с учетом состояния здоровья, возраста человека, перенесенных им ранее заболеваний, существующих и потенциальных осложнений, которые может вызвать туберкулез. Назначаемый курс терапии и средства для его проведения обязаны соответствовать тяжести заболевания.

Химиотерапия туберкулеза должна постоянно контролироваться медицинскими специалистами, только они вправе подбирать и корректировать методы лечения, давать оценку их эффективности.

Несмотря на то, что в медицине сегодня наблюдается прорыв и появляются всё новые препараты, врачам не удается вылечить полностью МЛУ туберкулез, так как он обладает устойчивостью ко множеству лекарственных препаратов. Обычно его лечение производится консервативными методами. Такое заболевание стоит на втором месте по смертности среди пациентов. Также со временем проявляются и новые его виды. Такие типы отличаются тем, что у них есть устойчивость практически ко всем препаратам, которые существуют на сегодняшний день и предназначены для борьбы с туберкулезом.

Признаки заболевания и его развитие

Симптоматика МЛУ туберкулеза почти не отличается от обычной:

  • быстрая утомляемость организма;
  • большая температура;
  • кашель с выделениями;
  • потливость;
  • снижение веса;
  • одышка;
  • тяжесть в области грудной клетки.

Но такие симптомы не всегда могут указывать на туберкулез. Они просто должны стать причиной того, чтобы обратиться к доктору и пройти тестирование. Потребуется сдать анализы в лаборатории, чтобы определить вид инфекции. О наличии МЛУ заболевания есть возможность судить по следующим моментам:

  • анализы долго остаются положительными после проведения лечения;
  • состояние пациента постоянно ухудшается, несмотря на проведение терапии;
  • снимки рентгена подтверждают развитие патологии.

Также причиной проявления МЛУ может стать неправильно проведенная начальная терапия. При тестировании делается анализ на устойчивость заболевания к определенным препаратам. Такая диагностика проводится не быстро и может занять порядка 6-7 дней.

Лечение

Терапия осложняется, поскольку многие лекарства оказываются неэффективными. Поскольку к препаратам первого ряда вырабатывается устойчивость, их применение становится неэффективным, приходится применять более опасные средства второй линии. Используются Хинолины, Циклосерин, Линезолид, Протионамид.

Нередко применение таких лекарств сочетают с использованием медикаментов из числа средств, применяющихся для химиотерапии при онкологии. Такая терапия негативно влияет на состояние органов желудочно-кишечного тракта: развивается тошнота, боли в желудке; возможны и болевые ощущения в суставах.

Из-за высокой токсичности медикаментов ухудшается состояние печени, почек и других внутренних органов. Лечение обязательно должно включать прием лекарств, защищающих пищеварительную, мочеполовую и прочие системы.

Ухудшается и психическое состояние. Поскольку вылечиваются пациенты не всегда, длительность терапевтического курса слишком большая, нередко проблемы становятся такими сильными, что человек совершает попытку суицида.

Прекратить прием лекарств можно лишь в том случае, когда человек вылечился. Если бросить лечение раньше, у бактерий может выработаться устойчивость к большему количеству лекарств, что приведет к развитию более тяжелых форм, снизит вероятность полного выздоровления.

Профилактика

Чтобы избежать развития форм МЛУ, ШЛУ, АУ, следует при первичном инфицировании соблюдать все рекомендации врачей, полностью пройти курс терапии. Больным с осложненной формой необходимо проходить лечение в стационаре; изоляция нужна, чтобы мутировавший возбудитель не передавался здоровым людям.

Важно избегать повторного заражения. Если был контакт с зараженным туберкулезом МЛУ либо ШЛУ, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для диагностики: чем раньше болезнь будет обнаружена, начнется лечение, тем выше вероятность выздоровления. По возможности следует избегать контактов с больными, регулярно проходить профилактические медосмотры

Весной и осенью, когда у носителей происходит обострение, нужно избегать посещения людных мест

По возможности следует избегать контактов с больными, регулярно проходить профилактические медосмотры. Весной и осенью, когда у носителей происходит обострение, нужно избегать посещения людных мест.

Изменить придется образ жизни

Следует отказаться от вредных привычек (особенно важно воздерживаться от табакокурения). Нужно питаться натуральной здоровой пищей; полезна будет и регулярная умеренная физическая нагрузка

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector