Остаточные изменения в легких после выздоровления от туберкулеза

Туберкулез

• Туберкулез
  • Возбудитель туберкулеза
  • Клинические признаки туберкулеза
  • Классификация туберкулеза
  • Туберкулез других органов
  • Туберкулез у детей и других возрастных групп
  • Туберкулез при беременности
  • Кровохарканье, кровотечение и другие осложнения
  • Смешанные заболевания
  • Методы лечения туберкулеза
  • Противоотуберкулезные учреждения и организационне мероприятия по борьбе с туберкулезом
    • Режим больного туберкулезом
    • Питание больного туберкулезом
    • Клиническое выздоровление от туберкулеза легких

      Остаточные изменения в легких после выздоровления от туберкулеза

    • Диспансер
    • Противотуберкулезные учреждения стационарного типа
    • Противотуберкулезная вакцинация
    • Химиопрофилактика туберкулеза
• Ранее выявление туберкулеза легких
• Туберкулез легких и алкоголизм
• Что нужно знать о туберкулезе
• Туберкулез органов дыхания — научные исследования
• Морфология туберкулеза в современных условиях
• Профилактика туберкулеза легких
• Лечение туберкулеза глаз
• Туберкулез женских половых органов
• Силикотуберкулез
• Туберкулез — излечимое инфекционное заболевание
• Анатомия легких
• Эпидемиология и профилактика туберкулеза
• Противотуберкулезный диспансер
• Туберкулез — учебник для студентов медицинских институтов
• Принципы этиотропного и патогенетического лечения туберкулеза
• Справочник фтизиатра

Показания к операции

     Удаление каверномы — признанный эффективный метод лечения заболевания. В то же время, определение показаний к операции является сложной задачей. В первую очередь это связано с тем, что заболевание имеет в целом доброкачественное течение. Подавляющее большинство больных в момент обращения не имеют объективных симптомов поражения ЦНС, а случаи стойкой инвалидности отмечены главным образом при повторных кровоизлияниях из каверном глубинных структур и ствола мозга, труднодоступных для операции. С другой стороны, прогнозирование течения заболевания в каждом конкретном случае невозможно, а успешно выполненная операция может навсегда избавить больного от рисков, связанных с заболеванием. Основными критериями в определении показаний к операции мы считаем локализацию каверномы и клиническое течение болезни. Исходя их этих факторов, операция показана в следующих случаях:

     Помимо названных критериев, существует целый ряд условий, определяющих показания к операции: размер каверномы, давность кровоизлияния, возраст больного, сопутствующие заболевания и др. В любом случае показания к удалению каверномы относительны, поэтому необходимым условием принятия решения является информированность больного о характере заболевания и вариантах его течения, целях операции и ее возможных исходах. При труднодоступных каверномах возможно радиохирургическое лечение, хотя сведения о его эффективности противоречивы. При применении этого метода больного необходимо информировать о риске развития осложнений.

Принципы лечения

Очаги фиброза и кальцинации не подлежат лечению, поскольку отсутствуют препараты, способствующие рассасыванию солей и спаечных процессов. Микобактерии иногда остаются в лимфатических узлах, и при снижении иммунитета может произойти реактивация инфекции. Профилактика рецидивов заключается в балансе между отдыхом и работой, избегании стрессов, здоровом образе жизни и правильном питании, лечении острых и хронических заболеваний.

Медикаментозные

Любой пациент с туберкулезом считается заразным до проведения анализа мокроты или крови. При подтверждении реактивации инфекции проводится стандартная терапия противотуберкулезными средствами – этамбутолом и рифампицином, как правило, терапия является комплексной и долговременной до 12-18 месяцев.

Фиброзные изменения могут затрагивать плевру, перикард и другие структуры средостения. Наличие каверн повышает риск грибковых инфекций, которые нужно своевременно диагностировать и санировать соответствующими препаратами. Бессимптомные метатуберкулезные поражения не требуют лечения. Пациенту стандартно рекомендуют проходить флюорографическое обследование дважды в год и отслеживать динамику структурных изменений.

Медикаментозная терапия являются симптоматической. Пациентам назначают бронхолитические средства при одышке, муколитики при влажном кашле, при аллергических и воспалительных проявлениях — глюкокортикостероиды. Когда заметна сердечно-легочная недостаточность, то назначают сердечные гликозиды.

Хирургические

Удалению подлежат только активные очаги при вторичном туберкулезе. Выполняются небольшие резекции легкого, кавернотомия. Мелкие очаги подвергаются симптоматической терапии медикаментами.

Чем опасна

Клинические последствия каверномы полностью зависят от места ее расположения и размеров. Если болезнь несвоевременно выявлена, в опухоли происходит воспалительный процесс или дистрофические изменения, то в дальнейшем это чревато:

• Разрывом сосудов.
• Кровоизлиянием.
• Нарастанием мальформаций.
• Местным нарушением кровообращения.
• Кислородным голоданием мозга.
• Летальным исходом.

Но случается, что человек живет всю жизнь с этой проблемой, не зная о ее существовании и прекрасно себя чувствует. Развитие данной патологии нельзя предсказать, как и невозможно судить о том, как она себя проявит в будущем.

Общие сведения. Патоморфология

     Одним из направлений работы института по лечению сосудистой патологии ЦНС является лечение больных с каверномами. Эти образования относятся к группе сосудистых мальформаций, в которую входят также АВМ, телеангиоэктазии и венозные ангиомы. Среди клинически проявившихся мальформаций разного типа каверномы (кавернозные ангиомы) составляют около 30%, занимая второе место после АВМ.

     Макроскопически каверномы представляют собой образования с бугристой поверхностью, синюшного цвета, состоящие из полостей, заполненных кровью (каверн). Каверномы имеют, как правило, округлую форму, и достаточно четко отграничены от окружающей ткани. Каверны могут плотно прилегать друг к другу, либо легко отделяться от основного конгломерата. Размеры кавернозных полостей и их соотношение со стромой могут быть различными. Некоторые образования состоят преимущественно из каверн с тонкими, быстро разрушающимися стенками, другие — из тромбированных полостей и соединительной ткани. Ткани, окружающие каверному, чаще всего грубо изменены. Типична желтая окраска мозгового вещества и мозговых оболочек, свидетельствующая о перенесенных кровоизлияниях. Этот признак помогает обнаружить каверному в ходе хирургического вмешательства. На операции в веществе мозга на границе с каверномой можно видеть множество мелких артериальных сосудов. Тем не менее, явные признаки шунтирования крови отсутствуют, хотя доказательств того, что кавернозные полости полностью изолированы от кровеносной системы мозга, не существует. Вблизи каверномы нередко располагаются одна, реже несколько крупных вен, которые иногда имеют вид типичной венозной ангиомы. При гистологическом исследовании каверномы представляют собой тонкостенные полости неправильной формы, стенки которых образованы эндотелием. Полости могут плотно прилежать друг к другу, либо быть разделены коллагеновыми волокнами или фиброзной тканью. Каверны могут быть заполнены жидкой кровью либо тромбированы. В ткани каверномы могут быть обнаружены участки кальцификации и гиалиноза. Частым признаком является наличие в строме образования признаков повторных кровоизлияний в виде остатков гематом различной давности, а также фрагментов капсулы, типичной для хронической гематомы. Иногда встречается сочетание каверном с другими сосудистыми мальформациями — АВМ и телеангиоэктазиями. Практически облигатным признаком каверном является присутствие отложений гемосидерина в прилежащем мозговом веществе. Мелкие сосуды в окружающих тканях представляют собой нормально сформированные артериолы и капилляры, а видимые в ходе операций вены имеют нормальное строение.

Конструкции обсадных колонн водозаборных скважин.

В самом общем случае обсадные колонны по конструкции можно разделить по способу организации участка притока воды в ствол колонны на:

• Фильтровые;
• Бесфильтровые.

Фильтровые обсадные колонны в основном используют для создания скважин на пески и песчаники. Можно также ставить такие колонны при создании скважин на мягкие (подвижные) известняки (например, доломиты). Правда делать такие скважины имеет смысл лишь там, где получить воду с других водоносов нет возможности.

Варианты фильтровальных участков на базе пластиковых труб. Слева на право: с сеткой нержавейкой, щелевой, с ЭФВП фильтрующим элементом.

Бесфильтровые колонны используют при создании скважин на песок с забором воды из каверны и для скважин на известняк. Скважины на каверну предполагают, создание в водоносном слое ниши из которой вода с помощью насоса поднимается на поверхность.

Второй принцип классификации обсадных колонн – количество труб используемых в конструкции. По этому признаку колонны делят на:

• однотрубные (в основном используют для создания скважин на песок);
• многотрубные.

В однотрубных конструкциях колонна собирается из труб одного диаметра.

Многотрубные колонны предполагают использование труб разных диаметров. При этом соединение труб разных диаметров между собой может быть реализовано разными способами. Например, трубы можно соединить впотай с развальцовкой, трубу меньшего диаметра можно поставить на пакер. Так же используют вариант вывода всех обсадных труб на уровень земли. Последний вариант обычно используют, в случае если обсадную колонну собирают из стальных и пластиковых труб. При этом пластиковую колонну выводят до уровня земли.

Двухтрубная обсадная колонна. Внешняя обсадка сталь диаметром 159 мм. Внутренняя обсадка нПВХ диаметром 125 мм.

Техника операции

Рис. 1. Схематическое изображение линии разреза при операции по поводу каверны верхней доли левого легкого.

К. производят под наркозом. При верхнедолевых кавернах больного укладывают на здоровый бок. Производят вертикальный подмышечный разрез, нижнюю часть к-рого загибают вперед по ходу ребра (рис. 1). Поднадкостнично резецируют верхние 4 ребра, пересекая их спереди у хрящей и сзади возможно ближе к позвоночнику. При нижнедолевых кавернах применяют заднебоковой доступ в положении больного на здоровом боку или на животе. Также резецируют 3—4 ребра от позвоночника до средней подмышечной линии над областью расположения каверны. После резекции ребер межреберные мышечные пучки отслаивают от париетальной плевры, освобождая поверхность легкого, где расположена каверна. Межреберные мышечные пучки сохраняют в качестве пластического материала.

Рис. 2. Схематическое изображение операции иссечения наружной стенки большой каверны: устья дренирующих бронхов, открывающиеся в каверну, указаны стрелками.

При заращенной плевральной полости К. делают одномоментно. Для определения места наиболее близкого прилегания стенки каверны к париетальной плевре Л. К. Богуш предложил ориентироваться по «симптому писка». Этот симптом возникает во время перкуссии легкого кончиком пальца в случаях, когда каверна содержит воздух и дренирующий ее бронх проходим. Производят пробную пункцию каверны: при попадании в нее иглы шприцем удается отсосать воздух или гной. Вскрывают каверну электроножом или термокаутером (см. Термокаустика), а затем широко иссекают наружную стенку, после чего сразу же видны дренирующие бронхи (рис. 2). Из каверны удаляют гнойное содержимое и детрит, смазывают ее стенки 80% р-ром трихлоруксусной к-ты. Операцию заканчивают введением в каверну тампонов, пропитанных р-рами антибиотиков.

У больных со свободной плевральной полостью одномоментное вскрытие каверны противопоказано из-за опасности коллапса легкого и возникновения эмпиемы плевры, поэтому К. у них производят в два этапа. Первый этап операции: после резекции ребер и отслоения межреберных мышечных пучков на париетальную плевру в области каверны накладывают металлическое кольцо диам. 2—3 см. Кольцо служит ориентиром при последующих рентгенологических исследованиях. Рану тампонируют марлей и не зашивают. Через 10— 15 дней, когда образуются плевральные сращения, каверну вскрывают. В некоторых случаях К. сочетают с перевязкой бронхов, кавернопластикой (чаще с ушиванием).

В послеоперационном периоде на фоне общей противотуберкулезной терапии проводится местное лечение каверны. Оно заключается в перевязках со сменой тампонов, обработке стенки каверны 3% р-ром перекиси водорода, р-рами протеолитических ферментов и антибиотиков. Устья бронхов, которые открываются на дне каверны, после появления грануляций прижигают 80% р-ром трихлоруксусной к-ты, 30% р-ром азотнокислого серебра.

Формы

Некоторые проявления характеризуются местом, где образовалась мальформация:

• Если кавернозная ангиома головного мозга наблюдается в лобной доле, то наряду с общими симптомами у пациента возникает сложность с управлением своего психоэмоционального состояния. Лобная доля отвечает за мотивацию, настрой на действия и их анализ, поэтому при подобной форме болезни у больного отмечаются проблемы с социальной адаптацией, страдает память и моторика рук. Почерк становится неразборчивым, отмечаются непроизвольные подергивания конечностей.
• При нарушениях в левой височной части отмечаются речевые и слуховые расстройства. Пациенту трудно воспринимать чужую речь, получаемая информация не усваивается, а при разговоре повторяются одни и те же фразы и слова.
• Правовисочное расположение влияет на способность оценки и анализа звуков и шумов. Человеку сложно узнавать голоса даже родных людей.
• Теменная локализация проявляется в интеллектуальных расстройствах. Больной не способен решать элементарные математические задачи, утрачивает логическое, техническое мышление.
• Поражение мозжечка вызывает «пьяную» походку, судороги, теряется внятность речи. Пациент занимает неадекватные позы, неправильно держит голову.
• Кавернозная ангиома правой лобной доли характеризуется гиперактивностью. Человек эмоционален, много говорит и кажется неадекватным. В основном такие люди пребывают в позитивном настроении, и даже не подозревают, что их положительный настрой вызван болезнью.
• При распространении из полостей носа в мозговую область инфекционных заболеваний, возникает тромбозная ангиома. К симптомам относят повышение температуры, усиленное потоотделение, жар. Все это проявляется вместе с общими признаками сосудистой мальформации.

Размер — каверна

Размеры каверн, точнее размеры замкнутых промерзающих объемов, влияют в основном на темп роста давлений. Чем меньше размер каверн, тем быстрее растет давление.
 

Размеры каверн значительно превышают размеры пор и составляют более 2 мм. Кавернозностью обычно обладают карбонатные породы. Кавернозность, характеризуемая коэффициентом тк, определяется путем насыщения жидкости веществом, которое застывает в заполненных им пустотах. Для извлечения слепка пустот скелет породы растворяют в кислоте.
 

Размер каверны при этом увеличивается с ростом величины смещения кривых от линии ( / дол вправо.
 

Размер каверны при этом увеличивается с ростом величины смещении кривых от линии йдол вправо.
 

Размеры каверн в разрезе, вскрытом с промывкой малосиликатным буровым раствором, были значительно меньшими, чем при использовании буровых растворов других рецептур. Ввиду явных преимуществ данной рецептуры бурового раствора было решено проводку скважины ниже 6001 м осуществлять с его применением. При разбурива-нии цементной пробки в 168-мм колонне ( 40 м) свойства раствора практически не изменялись. До глубины 6132 м затруднений в обработке малосиликатного раствора не было. Поскольку содержание силиката натрия в системе уменьшалось ниже 2 % ( забойная температура 155 — 157 0), водоотдача раствора трудно поддавалась регулированию даже при возросшем расходе КМЦ и в среднем поддерживалась в пределах 10 — 16 см3 вместо 6 — 10 см3 по ГТН. Так, в процессе бурения в интервале 6132 — 6401 м было израсходовано 19 1 м3 силиката натрия вместо 6 — 7 м3 по нормам. Такой перерасход может быть объяснен попаданием в раствор ионов кальция, магния и других поливалентных металлов, способных образовывать с силикатом натрия труднорастворимые соединения.
 

Размеры каверн в разрезе, вскрытом с промывкой малосиликатным буровым раствором, были значительно меньшими, чем при применении буровых растворов других рецептур. Ввиду явных преимуществ данной рецептуры бурового раствора было решено проводку скважины ниже 6001 м осуществлять с его применением.
 

Размеры каверн значительно превышают размеры пор и составляют более 2 мм. Кавернозностью обычно обладают карбонатные породы. Кавернозность, характеризуемая коэффициентом тк, определяется путем насыщения жидкости веществом, которое застывает в заполненных им пустотах. Для извлечения слепка пустот скелет породы растворяют в кислоте.
 

Размер каверны увеличивается с ростом газосодержания. После прекращения подачи воздуха при неизменном расходе жидкости каверна уменьшается в объеме и исчезает в течение нескольких секунд. По наблюдениям воздух уходит из каверны вдоль границы с активным потоком жидкости на лицевой стороне лопатки. Язык образуется, по-видимому, вследствие увлечения потоком слоя воздуха в газовой каверне в результате действия сил трения. Достигнув границы каверны, воздушный поток поворачивается примерно на 90, оказывая давление на стенку каверны. Под действием этого давления граница каверны деформируется, приобретая форму удлиненного языка. Газ поступает в каверну в результате его сепарации из слоя жидкости на лицевой стороне лопатки под действием кориолисовых сил инерции.
 

Размер каверны при этом увеличивается с ростом величины смещения кривых от линии йдол вправо.
 

Размеры каверн, встречающиеся в практике бурения, значительно превышают размеры стрелы прогиба СБТ, при которой напряжения в теле трубы превышают предел текучести материала труб, что приводит к их пластической деформации, а часто и к поломке.
 

Размеры каверн достигают 2 5 — 3 0 мк. Каверны имеют угловатую, неправильную, реже округлую форму. Поры и каверны полые или выполнены минеральным веществом. Редко на их стенках наблюдаются примазки темно-коричневого или желтого битума.
 

Размеры каверн при этом несколько уменьшались ( на 15 — 20 %), однако оставались достаточно большими.
 

Лечение

Прибегать к консервативному способу лечения каверномы бессмысленно. Основная терапия базируется на ее хирургическом удалении. Операция может затрудниться глубоким расположением новообразования в тканях или отказом от лечения пациента, не испытывающего от болезни дискомфорт.

Кавернозная ангиома головного мозга, лечение которой необходимо провести в обязательном порядке, может:

• Носить поверхностный характер, провоцировать частые судороги.
• Локализоваться в особо опасной зоне и быть довольно крупных размеров.
• Вызывать кровоизлияния.

Удаление проводят следующими методами:

• Классический, при котором устраняется сдавливание структур мозга, симптоматика исчезает. Подобное вмешательство не показано пожилым людям и тем, у кого обнаружены множественные мальформации. Люди, страдающие эпилепсией, после операции отмечают значительное улучшение. Приступы пропадают или становятся редкими, что облегчает дальнейшую симптоматическую терапию.
• Радиохирургический с использованием Гамма- и Кибер-ножа схож с классической операцией. Кавернозная ангиома головного мозга подвергается воздействию пучком ионизирующих волн, не затрагивающих здоровые ткани и не вызывающих побочные эффекты, характерные для лучевого облучения. Радиохирургия продолжается около 5 дней по часу на каждый сеанс. Такую методику выбирают при труднодоступных опухолях, или когда они расположены в жизненно важных участках. При этом риск мозгового кровотечения полностью исключается. Эпилепсию таким способом вылечить невозможно, но снизить количество приступов методика позволяет.

Дополнительные методы

• Лазеротерапия устраняет опухоли послойно с помощью воздействия лазером. К плюсам данной операции относят исключение кровоизлияния и минимальный риск формирования рубцовой ткани. При поверхностной локализации патологии этот метод считается самым эффективным.
• Диатермокоагуляция показана в случаях, когда кавернома головного мозга небольшая, но высока вероятность кровотечения. Прижигание проводится переменным током высокой частоты.
• Криолечение заключается в воздействии на новообразование охлажденным газом. Низкие температуры вымораживают пораженные ткани.
• Гормональная терапия применяется, когда опухоль растет слишком быстро. Таким лечением добиваются остановки ее интенсивного роста и даже регрессии.
• Склеротерапия – технология, предполагающая введение склерозирующих препаратов в каверну. В результате ее клетки склеиваются, размеры значительно уменьшаются без операции.

Чтобы быстрее выздороветь и начать жить полноценной жизнью, пациенту необходимо пройти курс реабилитации. С ним усиленно работают квалифицированные специалисты: массажисты, неврологи, логопеды. При грамотном подходе докторов и трудолюбии выздоравливающего человека, восстановление будет происходить быстро.

Пациенту, у которого диагностирована кавернома головного мозга, обычно дают положительные прогнозы, если болезнь выявлена до осложнений (разрывов, воспаления, кровоизлияния). После операции и курса реабилитации он возвращается к прежней жизни.

Глубина — каверна

Глубина каверны в мягкой стали L принята за единицу. Следует отметить, что относительная глубина L / Ls зависит от конструкции КЗ и материала облицовки.
 

Глубина каверн в пределах одного автоклава непостоянна и может достигать после длительного срока эксплуатации 7 — 8 мм и более. Глубокие коррозионные язвы в ряде случаев маскируют развитие трещин, являющихся как бы продолжением этих язв и проникающих на значительную глубину. Такого рода трещины образуются в результате воздействия механических нагружений на предваритель-ио ослабленный коррозией металл.
 

Глубина каверны меняется по логарифмическому закону.
 

Глубина каверн в пределах одного автоклава непостоянна и колеблется в широком диапазоне, достигая в отдельных случаях после длительного срока эксплуатации глубины 7 — 8 и более миллиметров. Глубокие коррозионные язвы в ряде случаев маскируют развитие трещин, являющихся как бы продолжением этих язв и проникающих на значительную глубину. Такого рода трещины образуются в результате воздействия механических напряжений на предварительно ослабленный коррозией металл.
 

Глубина каверны бк в результате протекания в замкнутой цепи коррозионной пары постоянного тока определяется уравнением Фарадея.
 

Если глубина каверн, возникающих от кавитационно-коррозион-ных и гидроабразивных разрушений на лопастях, втулке и обтекателе, не превышает 2 мм и они распространены на небольшой площади, то ограничиваются зачисткой наждачным камнем поврежденного места и шлифованием его до получения ровной гладкой поверхности.
 

Затухание глубины каверны является существенным фактом, полностью согласующимся с убыванием скорости коррозии.
 

Изменение глубины каверн во времени получено при сравнении результатов их измерений за каждый год в данном грунте.
 

Увеличение глубины каверн на более заглубленной части газопровода, где доступ кислорода атмосферного воздуха более затруднен, может быть объяснено явлением дифференциальной аэрации. Ими отмечено, что глубина каверн в суглинках больше глубины каверн в песках.
 

Изменение глубины каверн во времени получено при сравнении результатов их измерений за каждый год в данном грунте.
 

Для промера глубины каверн следует пользоваться штангенциркулем или специальным микрометрическим глубиномером.
 

Согласно уравнению (4.6) глубина каверны 8K ( t) f ( T, t, бк. Однако постоянная T F ( x), где х — суммарное внешнее агрессивное воздействие среды на металл, является интегральным критерием опасности коррозии. Повторяемость функции 8K ( t) — результат действия причинного закона и закона случайных воздействий, так как повторяемость не возникает произвольно и не является простым совпадением, а возникает в результате необходимых внешних и внутренних связей коррозионного процесса.
 

На рис. 18 приведена зависимость глубины каверн от естественного потенциала газопровода в грунтах за 8 лет.
 

Отказ газопровода вследствие коррозии наступает, когда глубина каверны становится равной толщине стенки трубы. Если учесть апериодический характер нарастания глубины каверны во времени , то не вызывает сомнения, что газопроводы с большей толщиной стенки ( большего диаметра) будут иметь большую наработку на отказ.
 

Отказ газопровода вследствие коррозии наступает, когда глубина каверны становится равной толщине стенки трубы. Если учесть апериодический характер нарастания глубины каверны во времени, то не вызывает сомнения, что газопроводы с большей толщиной стенки ( большего диаметра) будут иметь большую наработку на отказ.